Koncepcia úrazovej chirurgie- traumatológie

1.Analýza súčasného stavu v poskytovaní traumatologickej zdravotnej starostlivosti 

1.1 Stav poskytovania traumatologickej zdravotnej starostlivosti-(ZS) 

Ako príčina úmrtia, invalidity a dlhodobej PN sú úrazy vo vekovej skupine do 45 rokov na prvom mieste.

Na Slovensku samostatnú ústavnú ZS v úrazovej chirurgii poskytujú vo všetkých krajských mestách okrem Trenčína. V prípade, že v blízkosti miesta kde k úrazu prišlo, nie je traumatologické oddelenie, sú pacienti po úraze prevezení na najbližšie chirurgické oddelenie, kde sa im poskytne základné chirurgické ošetrenie a keď poranení potrebujú špecializovanú traumatologickú starostlivosť, sú prevezení po stabilizovaní celkového stavu na traumatologické oddelenie, resp. kliniku.

Problematika riešenia traumatizmu je v SR doteraz riešená viac - menej živelne, neexistujú dostatočne akreditované strediská, ktoré by sa problematike riešenia traumatizmu zaoberali komplexne a koordinovane. Potreba multidisciplinárneho riešenia najmä polytraumatizmu vystupuje v posledných rokoch výrazne do popredia, vzhľadom na prudký nárast úrazov s trvalými následkami alebo úmrtím.

Ešte stále nie sú jednoznačne uzatvorené kompetenčné otázky medzi niektorými odbormi v otázke traumatologickej starostlivosti. Dané je to situáciou, že napr. končatinové poranenia dospelých i detí ošetrujú všeobecní chirurgovia, traumatológovia, ortopédi, plastickí chirurgovia (ruka, stratové poranenia mäkkých  tkanív, popáleniny). Pri ošetrovaní detí sa stále viac presadzujú detskí chirurgovia, pri poraneniach chrbtice sú to traumatológovia, ortopédi i neurochirurgovia. Čo sa týka organizácie starostlivosti polytraumatizovaných pacientov a združených poranení je nazastupiteľná funkcia erudovaného chirurga -traumatológa v spolupráci s intenzívnou medicínou.

Súčasne sa viedli diskusie, či nositeľom poskytovania komplexného a definitívneho ošetrenia poraneného pacienta je traumatologické pracovisko alebo nemocnica. Dnes našťastie prevládol názor, že poskytovateľom komplexnej traumatologickej starostlivosti je nemocnica ako funkčný celok a že je potrebné rozlišovať medzi funkciou organizačnou a funkciou výkonnou.

            Pre plnohodnotné fungovanie úrazového strediska je potrebné nielen jeho kvalitné personálne a technické vybavenie, ale aj spolupráca s dopravnou zdravotnou službou a i nezdravotníckymi rezortami, ako sú polícia, hasiči, banskí záchranári, horská služba a pod. 

2.1 Porovnanie s krajinami EÚ 

Pod 45 rokov zomrie v krajinách EÚ 2x viac pacientov na úraz ako na kardiologické a onkologické choroby. Hodnota mŕtveho človeka predstavuje stratu pre spoločnost 75 000 Euro. Mortalita na polytraumatizmus medzi 15-44 ročnými je 14% pre mužov a 7% pre ženy. Ročne sa ošetrí podľa štatistiky 1,66 ťažkých úrazov na 1000 obyvateľov. Aby úrazové stredisko bolo akreditované musí ošetriť minimálne 30 polytraum/rok. Výsledky dokazujú, že úrazové centrá majú mortalitu 14% oproti periférnym nemocniciam, kde je mortalita 45%.

Ekonomické náklady : jednotka intenzívnej starostlivosti /deň = 1000 Euro

náklady na úrazového pacienta na oddelení=170 - 200 Euro/deň

priemerná polytrauma stojí 56 tis. Euro, tj.  – 2000Euro/deň

Slovensko: Pri dopravných nehodách zomrie ročne 660-700 osôb, 3000 je ťažko ranených /rok, smrteľných pracovných úrazov je 120-140. Na 1 mŕtveho pripadá najmenej 5 ťažko ranených a viac ako 20 ľahko ranených. Vymeškaných je 3.350 000 dní z práce  (99000 PN)

Priame náklady len v nemocničnej starostlivosti predstavujú 1,5 miliardy Sk. Náklady v oblasti sociálnej – nemocenské dávky, plné a čiastočné invalidné dôchodky činia čiastku 0,5miliardy.

Stále zvyšujúce sa množstvo úrazov nadobúda charakter epidémie modernej doby. 

2. Návrh koncepcie úrazovej chirurgie- traumatológie 

2.1 Hlavné úlohy a priority v poskytovaní traumatologickej zdravotnej starostlivosti 

Hlavnou úlohou odboru je komplexná zdravotná starostlivosť o pacientov s úrazmi a poskytovanie zdravotnej starostlivosti  pacientom s najťažšími úrazmi - polytraumami. Odbor pôsobí v oblasti diagnostiky, liečby, posudkovej činnosti, výskumnej činnosti, konziliárnej činnosti a poradenskej činnosti. Úrazová chirurgia pripravuje v rámci celospoločenských zdravotníckych programov, na podklade epidemiologických rozborov úrazovosti, zásady prevencie vzniku úrazov.

V oblasti diagnostiky na základe klinického chirurgického vyšetrenia, vrátane použitia diagnostických prostriedkov iných základných špecializácií, komplexne hodnotí celkový klinický stav pacienta s úrazom.

V oblasti liečby zostavuje taktický terapeutický algoritmus s optimálnym využitím konzervatívnych i operačných postupov  odboru, na dosiahnutie najlepších výsledkov liečby a zníženia trvalého poškodenia zdravia následkom úrazu.

V oblasti konziliárnej a poradenskej činnosti:

a/ na základe vyhodnotenia výsledkov a  nálezov diagnostických vyšetrení odporúča odoslaným pacientom diagnostické a liečebné postupy,

b/ posudzuje zdravotný stav a prognózu  vývoja po úraze, hodnotí  morfologický nález a funkčný nález na orgánoch a pohybovom ústrojenstve, somatické, emočné a sociálne následky, vypracováva odborné posudky,

c/ vyhodnocuje úrazové stavy a poúrazové stavy ako podklad pre  posudkovú činnosť praktického a posudkového lekára.

            Úrazová chirurgia zaručuje odbornú úroveň poskytovanej špecializovanej zdravotnej starostlivosti v rámci ambulantnej i ústavnej starostlivosti. Významne sa podieľa na teoretickej a praktickej  príprave tímov určených  pre zásah v prípade  hromadných úrazov a katastrof.

Zdravotná starostlivosť o úrazových pacientov si prioritne vyžaduje dokonale zorganizovanú prvú pomoc a prednemocničnú zdravotnú starostlivosť, vysoko kvalifikovaných pracovníkov a dokonalé materiálno-technické  vybavenie pracovísk úrazovej chirurgie rovnomerne rozmiestnených po území Slovenskej republiky.

Pre ďalší rozvoj odboru je potrebné dobudovať sieť príslušne vybavených špecializovaných pracovísk úrazovej chirurgie až po stupeň nemocnice s  komplexným traumatologickým programom pre spádovú oblasť s počtom cca 1,5 milióna obyvateľov. Nemocnica s komplexným traumatologickým programom  má byť najvyšším typom pracoviska úrazovej chirurgie, ktoré bude poskytovať komplexnú zdravotnú starostlivosť. Bude poskytovať komplexnú zdravotnú starostlivosť pacientom s polytraumou, kraniocerebrálnymi úrazmi, úrazmi hrudníka, brucha, panvy, chrbtice vrátane lézii miechy, končatinových poranení vrátane úrazov ruky a všetkých rekonštrukčných výkonov. Bude preberať pacientov z nižších zdravotníckych zariadení. 

2.2 Medziodborová spolupráca

Pri plnení svojich úloh úrazová chirurgia multidisciplinárne spolupracuje s ďalšími odbormi. 

2.3 Kritériá tvorby siete zdravotníckych zariadení pre poskytovanie traumatologickej zdravotnej starostlivosti 

            Sieť pracovísk úrazovej chirurgie tvoria zdravotnícke zariadenia,ktoré poskytujú ambulantnú ZS a ústavnú ZS.  Sieť by mala zabezpečiť kvalitnú a  dostupnú zdravotnú starostlivosť.  

A)Ambulantné

1) samostatné ambulancie základného špecializačného odboru- chirurgie.

Na týchto ambulanciách sa poskytuje základná zdravotná starostlivosť malým úrazom a nekomplikovaným  úrazom.  Na odbornú úroveň pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom s úrazmi dohliada krajský odborník pre úrazovú chirurgiu v súčinnosti so štátnym krajským, štátnym okresným lekárom a krajským odborníkom pre chirurgiu.

2) ambulancie chirurgie a úrazovej chirurgie tvoriace organizačnú súčasť nemocníc s poliklinikou (ďalej len „NsP“), fakultných nemocníc a fakultných nemocníc s poliklinikou (ďalej len“FN „ a „FNsP“).

            Na týchto ambulanciách sa indikuje prijatie pacienta do zdravotného zariadenia. Sleduje a riadi priebeh liečby pacientov po prepustení z ústavnej zdravotnej starostlivosti do zdravotníckeho zariadenia ambulantnej starostlivosti. Vykonávajú konziliárne vyšetrenia pre iné zdravotnícke zariadenia alebo špecializačné odbory. 

B)Ústavná zdravotná starostlivosť

Na  definované ošetrenie úrazov sa zriaďujú:

1) úseky úrazovej chirurgie

V NsP I. alebo II. typu sa so súhlasom Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „MZ SR“) zriaďujú na chirurgickom oddelení úseky úrazovej chirurgie s vyčleneným posteľovým fondom. Úsek, ktorý vedie ordinár  pre úrazovú chirurgiu, poskytuje pacientom s úrazmi špecializovanú zdravotnú starostlivosť. Ordinár zodpovedá za úroveň starostlivosti primárovi oddelenia. Na chirurgických oddeleniach NsP I. typu  vykonávajú základné život zachraňujúce ošetrenia poranených s polytraumou, neschopných prevozu na pracovisko vyššieho typu, prevažne konzervatívne  ošetrujú zatvorené zlomeniny a malé úrazy. Podľa vybavenia vykonávajú aj základné typy osteosyntéz. 

2)       oddelenia a kliniky úrazovej chirurgie

 V  NsP vybratých miest sa zriaďujú oddelenia úrazovej chirurgie, ktoré preberajú ťažších pacientov z NsP nižšieho typu svojej spádovej oblasti. Vykonávajú vykonávajú základné život zachraňujúce ošetrenia poranených  štandardné základné typy osteosyntéz.

 V NsP III. typu krajských miest sa zriaďujú oddelenia úrazovej chirurgie, ktoré zabezpečujú plný rozsah vysoko odbornej špecializovanej zdravotnej starostlivosti o pacientov s úrazmi a konziliárne služby pre pracoviská nižšieho typu. Na oddeleniach úrazovej chirurgie NsP III. typu  ošetrujú polytraumy a preberajú komplikované stavy z nemocníc nižšieho typu zo spádového územia. Ošetrujú všetky  zatvorené aj otvorené zlomeniny, úrazy hlavy, hrudníka, brucha, končatín. 

Pracoviská vo FNsP, ktoré sú výučbovými základňami lekárskych fakúlt a postgraduálneho vzdelávania lekárov označujeme ako kliniky. Vo vybratých NsP III. Typu a  FNsP sa zriaďujú úrazové centrá. Centrá poskytujú zdravotnú starostlivosť pacientom s polytraumou, kraniocerebrálnymi úrazmi, úrazmi hrudníka, brucha, ošetrujú všetky  zatvorené aj otvorené zlomeniny končatín, ruky, panvy a chrbtice vrátane lézii miechy, vykonávajú rekonštrukčné výkony. Preberajú všetkých zložitých a komplikovaných pacientov z pracovísk úrazovej chirurgie nižšieho typu. Vzhľadom ku geografickým podmienkam Slovenska, letovým koridorom a v náväznosti na sieť pracovísk záchrannej zdravotnej služby SR a špecifickým postavením hlavného mesta sú ako koncové úrazové centrá odporučené mestá – Bratislava (2), Košice, Banská Bystrica a  Žilina. Komplexná koncepcia úrazového centra odovzdaná na MZ. 

2.4 Personálne, materiálovo-technologické a priestorové zabezpečenie traumatologickej zdravotnej starostlivosti 

A)    kategória

Lekári: zaradení  do špecializačnej prípravy v základnom odbore chirurgia a zaradení  do špecializačnej prípravy v nadstavbovom odbore úrazová chirurgia

Sestry: všeobecná sestra, diplomovaná všeobecná sestra, diplomovaná operačná sestra, sestra so získanou špecializáciou na inštrumentovanie v operačnej sále, sestra pre zdravotnú dokumentáciu

      Sanitár-ošetrovateľ, sanitár-sadrovník

Podľa nariadenia č. 156 a 157/ 2002, prílohy 2 

B)     funkcie,  kvalifikačné predpoklady a požiadavky

-         primár – špecializácia v základnom odbore chirurgia I. a II. stupňa a nadstavbová špecializácia z úrazovej chirurgie, prax v odbore 10 rokov

-         prednosta -ak je súčasťou zdravotníckeho zariadenia výučbová základňa -  špecializácia v základnom odbore chirurgia I. a II.stupňa a nadstavbová špecializácia z úrazovej chirurgie, prax v odbore 10 rokov

-         ordinár– špecializácia v základnom odbore chirurgia I.stupňa a nadstavbová špecializácia z úrazovej chirurgie 

Na zabezpečenie poskytovania špecializovanej zdravotnej starostlivosti pre niektoré typy poranení sa môžu so súhlasom MZ SR na návrh hlavného odborníka MZ SR zriaďovať v odbore tieto ordinariáty: neurotraumatológia, spondylotraumatológia, intenzívna medicína, športové úrazy, endoskopia /artroskopia/, úrazy ruky, detská traumatológia, septická kostná chirurgia.

Normatívy minimálneho personálneho obsadenia lôžkových oddelní v SR sú stavané v pomere 1 úrazový chirurg na 6,6 postelí. Priemer v štátoch EÚ je 3-3,5 postelí na 1 lekára. 

Materiálno- technické vybavenie pracovísk úrazovej chirurgie (podrobný zoznam odovzdaný na MZ)

Vybavenie pre diagnostiku:

- rtg zosilňovače s pamäťou

- sonografické zariadenia /vrátane Dopplera/

- dostupné vyšetrenie počítačovou tomografiou, magnetickou rezonanciou a angiografiou

- endoskopia (laparoskopia, torakoskopia, bronchoskopia, artroskopia)

Vybavenie na sledovanie pacientov:

-  komplexné monitorovacie systémy pre sledovanie potrebných vitálnych funkcií s 

   možnosťou modulárnej výstavby

- dostupné potrebné biochemické a hematologické vyšetrenia.

Vybavenie pre liečbu:

- prístroje pre umelú pľúcnu ventiláciu, automatické infúzne dávkovače

- extenzné operačné stoly

- súpravy na moderné typy osteosyntéz,( zaistené klincovanie a ostatné typy         

  intramedulárnej osteosyntézy vrátane osteosyntézy krčka stehnovej kosti)

- súpravy na náhrady kĺbov

- kraniotómy, dermatómy

- sada inštrumentária na spinálnu chirurgiu

- prístroje na elektrotómiu a koaguláciu

- artroskopické, laparoskopické, torakoskopické  zariadenia

- motorové dlahy na  včasnú funkčnú liečbu  

- operačný mikroskop, zväčšovacie  okuliare, individuálny hlavový zdroj svetla   

  pre operatéra, 

- sady  mikroinštumentária.

Osobné ochranné pracovné pomôcky:

- ochranné zástery, goliere, okuliare a rukavice pre prácu s ionizačným žiarením

- osobné dozimetre  

2.5 Sústavné vzdelávanie odborných zdravotníckych pracovníkov

Ďalšie vzdelávanie pracovníkov v odbore úrazová chirurgia zabezpečuje Subkatedra úrazovej chirurgie (ďalej len „subkatedra“) Slovenskej zdravotníckej univerzity (ďalej len „SZU“), ktorá úzko spolupracuje s Katedrou chirurgie SZU, v spolupráci so Slovenskou spoločnosťou úrazovej chirurgie, Slovenskou chirurgickou spoločnosťou a lekárskou komorou v zmysle platných právnych predpisov MZ SR o ďalšom vzdelávaní.

Podmienkou pre funkciu vedúceho subkatedry  je  získanie špecializácie v odbore chirurgia I. a II. stupňa, špecializácie v odbore úrazová chirurgia, 10 ročná prax v odbore úrazová chirurgia a  vedecko-pedagogická hodnosť.

            Podmienkou pre získanie  špecializácie v nadstavbovom odbore úrazová chirurgia je získanie  špecializácie prípravy v základnom odbore chirurgia. I.stupňa a 5 ročná prax v odbore úrazová chirurgia alebo v základnom odbore chirurgia II.stupňa a 3 ročná prax v odbore úrazová chirurgia, po zaradení do špecializačnej prípravy. Podrobnosti uvádza platná špecializačná náplň odboru. Akreditované pracoviská úrazovej chirurgie spolupracujú na výučbe a ďalšom vzdelávaní v odbore chirurgia a úrazová chirurgia v rámci SZU.  

2.6 Organizačno-metodické riadenie poskytovania traumatologickej starostlivosti 

Odborno-metodické riadenie odboru vykonáva MZ SR v spolupráci s hlavným odborníkom MZ SR (ďalej len „hlavný odborník“) a krajskými odborníkmi pre úrazovú chirurgiu. Ich úlohy a oprávnenia ustanovujú Smernice MZ SR č. 1/1996 Vestníka MZ SR o odbornom usmerňovaní  zdravotnej starostlivosti. Hlavný odborník a krajskí odborníci vykonávajú kontrolnú činnosť v súčinnosti so štátnymi krajskými lekármi a štátnymi okresnými lekármi v zmysle zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov. Poradný zbor hlavného odborníka zložený z krajských odborníkov úzko spolupracuje s hlavným odborníkom pre chirurgiu a členmi výborov Slovenskej spoločnosti úrazovej chirurgie a Slovenskej chirurgickej spoločnosti. 

2.7 Vedecko – výskumná činnosť

            Vedecko-výskumná činnosť v úrazovej chirurgii sa riadi  spoločenskou potrebou podchytenou v celospoločenských programoch. Zameriava sa na aktuálne potreby praxe, ako aplikovaný klinický výskum problematiky pacientov s dopravnými úrazmi,  polytraumami, na vyhodnocovanie výsledkov liečby, zavádzanie nových progresívnych spôsobov liečby (miniinvazívne spôsoby osteosyntézy, endoskopické techniky) a podobne. Dôležitou súčasťou výskumu je prevencia úrazovosti, ktorá vyžaduje spoluprácu s inými štátnymi a neštátnymi organizáciami.

3. Spôsob financovania úrazovej chirurgie- traumatológie

A. (70%)Výkony plne hradené zo solidárneho balíka- urgentné a akútne ošetrenie všetkých úrazov 

B. (20%)Výkony poskytované za čiastočnú úhradu od pacienta – chronické poúrazové následky – pacienti objednaní na operačný termín  

C. (8%)Výkony poskytované na základe zmluvného pripoistenia– odložené výkony, pri ktorých má pacient možnosť voľby použitia neštandardných materiálov

- implantáty nie oceľové ale titanové

                                                            - biodegradabilné  implantáty

                                                            - miesto sadry použitie fixačných materiálov zo

                                                              sklenených vlákien

- použitie nadštandardných zahraničných implantátov  (slovenský intramedulárny  

  kliniec -  napr. cena 4000 Sk, nemecký 22000Sk,  kĺbne protézy s podobným

  cenovým pomerom)

- možnosť voľby lieku  (Aspirin vs. Acylpyrin a pod)

- použitie len jednorázového šicieho materiálu a spotrebného materiálu na operačnej

  sále

- pooperačné fixačné ortézy najvyššej kvality (cenový rozdiel od 2500 do 35000Sk)

- štandardné doliečenie na kvalitnej rehabilitácii, respektíve v kúpeľoch

D.(2%)Výkony plne hradené pacientom – poúrazové rekonštrukčné výkony kozmetického charakteru